近日，国家心血管病中心心肌病专科联盟、中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会组织国内本领域长期从事肥厚型心肌病以及相关疾病工作的专家，发布了《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》。

本篇延续上一篇内容，主要从肥厚型心肌病（HCM）病程特点、辅助检查和基因诊断等更新内容进行分享。

更新要点：指南强调要加强对HCM病程的描述，更直观地展现疾病发展路径和差异，体现出风险分层的重要性！

HCM的临床病程具有多样性，近一半的患者初诊时无明显的临床症状，而在另一些患者，HCM则沿着特定的疾病进程发展，穿插着改变疾病病程的临床事件，并影响治疗策略。

HCM患者血栓栓塞的最常见原因是房颤，患病率20%左右，相关年死亡率约0.7%。研究显示，未经抗凝治疗或依从性差的患者，血栓栓塞事件的发生率比接受规律抗凝治疗的患者高出7倍以上。

心衰是HCM广泛存在的并发症，与HCM患者死亡风险增加独立相关。HCM终末期患者往往反复出现心衰症状。肾功能不全是HCM患者常见的并发症。其临床诊断需要更加谨慎，注意与多器官、多系统受累的疾病相鉴别。

更新要点1：指南对超声、磁共振和放射核素显像的的适用场景做了进一步阐述。

超声心电图监测

动态心电图能够连续记录受检者是否存在快速或者缓慢型心律失常、传导阻滞、窦性停搏及其持续时间、严重程度等。

心脏磁共振成像

对比超声心动图，CMR除了能够显示心脏结构与功能变化外，还可以结合钆延迟强化（late gadolinium contrast enhancement，LGE）识别心肌纤维化。

放射性核素显像

放射性核素显像在HCM诊断中可用于以下情况：

1、心肌缺血和冠状动脉微循环功能障碍的鉴别；

2、心脏淀粉样变的鉴别。

更新要点2：在病理检查方面，指南阐述了HCM心内膜的病理特征以及与HCM具有鉴别诊断意义的病理特征。

HCM心内膜下心肌活检的病理特征：镜下可见心肌细胞肥大、排列紊乱伴间质纤维化，心壁内小动脉常见结构不良改变和狭窄。部分病例的替代性纤维化或纤维瘢痕较显著，可掩盖心肌细胞排列紊乱，干扰心肌活检病理诊断。

更新要点1：从肥厚型心肌病的定义“肌小节突变相关蛋白基因致病性变异导致的”这一病因角度来看，基因检测是肥厚型心肌病诊断的极为重要一环，对于早期诊断、风险评估、预后判断、治疗方案选择以及遗传阻断均有重要意义！因此指南用了独立章节重点论述，以引起重视。

概述

基因变异是绝大多数HCM患者的根本病因，约60%的HCM患者可以找到明确的致病基因变异，因此基因检测对指导HCM诊治有重要临床意义。

目前认为HCM主要是由罕见变异通过常染色体显性遗传模式导致的疾病，偶有隐性遗传模式报道。已经报道与HCM相关的基因众多（表 1），但证据充分的明确致病基因主要为编码肌小节蛋白的基因， 包括MYH7、MYBPC3、TNNT2、TNNI3、MYL2、MYL3、TPM1和ACTC1，这些基因的变异可以解释超过90%的遗传阳性HCM，因此，HCM也被称为“肌小节疾病 ”。其中以MYH7和MYBPC3基因变异所占比例尤多，约占所有肌小节变异患者的80%~90%。除了MYBPC3基因外，导致HCM的肌小节变异主要以错义突变为主，而MYBPC3基因的致病变异超过半数为插入/缺失或剪接位点变异，导致蛋白截短表达。也有研究显示除了经典的罕见变异通过单基因遗传模式致病外，常见变异的复杂遗传模式可能也是HCM的患病原因，尤其是对于上述已知致病基因阴性的患者，应予以关注。

另外，部分代谢性疾病或系统性疾病，包括淀粉样变、糖原贮积病、溶酶体贮积病、线粒体疾病、神经肌肉疾病、血色病、畸形综合征等，会单独导致或伴有左心室壁肥厚，也应在HCM基因检测时纳入，有利于鉴别诊断。

HCM致病基因的外显率（即致病变异携带者最终发生HCM的比率）为40%~100%，发病年龄异质性也较大，对基因诊断结果解释应谨慎。应在系统收集分析HCM患者家系（绘制包含三代亲属的家系图 ）基因型和临床表型信息后，进行规范的遗传咨询。HCM基因诊断流程见图1。

先证者的遗传咨询

家族中第一个确诊为HCM的患者称为“先证者 ”。无论是否行进一步临床诊疗或家系基因筛查，推荐所有HCM患者进行遗传咨询。

通过遗传咨询，也能更好地收集其他家庭成员的相关信息，进而完善家系图谱，并为下一步的病因学检测提供证据和线索。

先证者基因诊断

先证者亲属的基因筛查

应确定HCM患者直系亲属（至少三代 ）是否临床受累或者遗传受累。应全面收集直系亲属的临床病历资料，重点关注有猝死、心律失常、“先天性”心脏病的亲属，即使未见明显心肌肥厚。与先证者充分沟通HCM的详细病情、遗传风险、对生活与工作的影响、对后代的影响等，有助于先证者与亲属沟通。

对于检测到明确致病基因变异的家庭，如果先证者筛查出明确的致病变异，其直系亲属无论是否具有临床表现，均推荐Sanger法一代测序，验证此致病变异。

对未检测到明确致病基因变异的家庭，由于可能存在外显延迟，亲属需定期临床复查（Ⅰ，C）。

对于轻度心肌肥厚达不到诊断标准的年轻亲属，可以每隔6~12个月进行1次临床检查（Ⅱa，C），如数次检查病情无进展，可延长复查时间。亲属主诉有相关症状时应重新进行临床评估。

更新要点2：为了方便临床诊断实施，给出了诊断流程图：

医生可以按照以上流程对肥厚型心肌病患者进行诊疗及随访，而病友们也可以“按图索骥”，对照流程看看自己是否有漏项未做或者有未完善的诊断项目，及时查全并请医生对结果进行分析。

综上所述，《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》通过分析总结目前国内外最新研究证据，对HCM的病程特点，辅助检查以及基因诊断做了明确的指引，有力地推动了HCM临床诊疗工作的规范化开展。作为心脑血管精准医疗领域的先行者，菲律宾ABG欧博基因也将持续从临床需求出发，与时俱进，为辅助临床医生诊断、评估药物疗效、改善患者预后提供专业力量。

菲律宾ABG欧博（北京）医疗科技有限公司 创立于2013年6月，总部位于北京中关村生命科学园北大医疗产业园，是国家高新技术企业、北京市专精特新“小巨人”企业、北京市级企业科技研究开发机构、北京市知识产权试点单位、“国家重点研发计划”承担单位和中关村前沿技术企业。公司在北京、江苏、河北等十余省市设立近5000 ㎡专业医学检验实验室和近7000 ㎡专业医疗器械、体外诊断试剂生产基地。已获批、实审近100项发明专利，获批60余项实用新型专利、软件著作权和北京市新技术新产品（服务），承担“国家重点研发计划”等10余项国家级、省级重点科研课题，与国内外500余家医院、科研院所建立了密切合作。

在心脑血管精准医疗领域，首席科学家惠汝太教授是国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院前副院长、中国分子心脏病学开创者、“精准医学”国家战略心血管病专题执笔专家，牵头制定了《单基因遗传性心血管疾病基因诊断指南》《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南》等临床规范。公司综合使用高通量测序、荧光定量PCR、质谱、化学发光等前沿检测技术，开展心源性猝死、早发冠心病、年轻高血压、癫痫等300余种心脑血管重疾的分子诊断及遗传咨询，并为降压、降脂、抗凝等200多种常用药物提供个体化用药指导。公司是中国心脑血管精准医疗的先行者，团队长期与阜外医院、宣武医院、北京医院、解放军总医院等国家医学中心合作，服务于临床诊断与科学研究，为数十万患者提供了专业基因检测服务，建立了30万“中国人群遗传性心脑血管疾病基因型-表型数据库”。自主开发的20余项基因检测试剂盒、检测设备及人工智能辅助决策系统已获批或进入临床试验阶段。